La première Consultation de Contraception et de Prévention (CCP) est un rendez-vous clé dans le parcours de santé de vos patients. Depuis janvier 2022, elle est accessible aux garçons et aux filles de moins de 26 ans. C’est le moment d’aborder un sujet parfois tabou, souvent source d’inquiétude et d’accompagner les jeunes dans leur vie sexuelle.
Cet article a pour but d’aider les médecins généralistes à traiter ce sujet en cabinet, à rassurer et à guider les patients dans cette étape charnière. Pour aller plus loin, nous vous recommandons de suivre une formation gynécologie pour médecin généraliste.
- Aborder la contraception avec vos patients
- Le déroulé de la première consultation de contraception
- Les effets secondaires des pilules et implants contraceptifs
- Questions fréquentes :
Aborder la contraception avec vos patients
L’important est avant tout de créer un climat de confiance dans lequel le patient va être à l’aise pour vous partager son contexte personnel et vous poser toutes ses questions. Le patient venant généralement accompagné pour ce premier rendez-vous de contraception, vous pouvez lui proposer de le voir seul et bien le rassurer sur la confidentialité de vos échanges.
Vous devez aussi le questionner sur ses souhaits et l'impliquer dans son choix de méthode contraceptive. Pour cela il faut bien lui expliquer les différentes options contraceptives :
- Comment elles s’utilisent ?
- En cas de contraceptifs hormonaux, quelle est leur action ?
- Quels peuvent être leurs effets secondaires ?
C’est grâce à un choix éclairé que l’observance contraceptive sera la meilleure.
Ameli.fr et l’association CoActis Santé ont réalisé des bandes dessinées spécialement conçues pour informer les jeunes sur la contraception.
L’oubli de contraception est le principal facteur de risques sur lequel vous devez mettre en garde vos patients. Il faut les informer sur la conduite à tenir en cas d’oubli avec les solutions contraceptives d’urgences (Levonorgestrel, Norlevo…). Si les oublis sont fréquents, on recommande de mettre une alarme sur le téléphone voir d’opter pour un contraceptif de plus longue durée si ça ne suffit pas.
Le déroulé de la première consultation de contraception
En parallèle d’établir un cadre de confiance, différentes étapes sont à suivre dans une première consultation de contraception.
Dans la cadre d’une consultation qui se déroulerait avec une jeune femme, Il faut tout d’abord l’interroger sur ses antécédents personnels et familiaux, sur la régularité de ses cycles, les douleurs associées et les traitements éventuels en cours. En effet, ces informations auront un impact sur le choix de sa contraception hormonale ou non. Par exemple, l’examen clinique n’est pas obligatoire mais est recommandé si la prescription est d’un contraceptif hormonal :
- Si vous envisagez une prescription de contraceptif oestroprogestatif ou progestatif, il est recommandé de faire une exploration des nodules des seins
- Le bilan sanguin n’est pas systématique et dépendra des antécédents personnels et familiaux (ATCD thromboembolique, maladies métaboliques...)
- Il faut notamment dépister la chlamydia gonocoque en amont dans le cas d’une pose de DIU
Des sujets connexes doivent également être abordés comme les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et leurs modes de transmission, proposer la vaccination contre le papilloma virus ou encore présenter les aides pour l’arrêt du tabac si la patiente est fumeuse.
Différentes options contraceptives
Au moment d’aborder les différentes options contraceptives dont disposent les jeunes filles, il faut là encore faire preuve de pédagogie et bien les guider dans un choix éclairé.
Pour cela vous devez leur indiquer sur quoi exactement agit le contraceptif :
- Glaire du col de l’utérus
- Endomètre
- Trompes utérines
- Ovulation
Bien faire la différence entre les méthodes hormonales (pilule progestative ou oestroprogestative (OP), implant , anneau, patchs , DIU progestatif) et les méthodes non hormonales : préservatifs, DIU au cuivre.
L’indice de Pearl donne le pourcentage de grossesses accidentelles malgré la prise de contraceptif et vous permet d’aiguiller vos patients dans leurs choix
Dans le cadre d’une utilisation correcte, on remarque que les contraceptifs non hormonaux ont une moins bonne fiabilité que ceux hormonaux. Néanmoins, dans le cadre de l’utilisation courante de ces contraceptifs, on s'aperçoit que lorsqu’il existe un risque d’oubli ou de mauvaise utilisation, le taux de grossesses augmente considérablement. Il est donc important de bien éduquer vos patients.
Des contraceptifs hormonaux peuvent être privilégiés si la patiente est sujette à des oublis fréquents :
- Les patchs oestroprogestatifs (exemple EVRA)
- Les anneaux vaginaux (exemple Nuvaring)
- Les implants progestatifs (exemple Nexplanon)
Le contraceptif le plus couramment prescrit reste la pilule oestroprogestative de 2ème génération.
Ce tableau vous guide parmi les différentes pilules OP disponibles :
Les effets secondaires des pilules et implants contraceptifs
La question des effets secondaires liés à la contraception est celle qui revient le plus chez les patientes. Beaucoup sont inquiètes au sujet des perturbations hormonales et de leurs conséquences sur leur poids, leur peau et leur santé générale.
Lorsque ces craintes au sujet des hormones sont évoquées dans votre cabinet, vous pouvez rappeler à vos patientes que l’impact hormonal d’une grossesse indésirée et / ou d’une interruption volontaire de grossesse (IVG) est bien plus important que ceux des contraceptifs.
Cela étant dit il y a néanmoins des effets secondaires, positifs ou négatifs, réels sur lesquels, là encore, il faut bien informer les patients :
Réduction des douleurs menstruelles
Les pilules ont tendance à réduire l'intensité des contractions utérines : en diminuant l'épaisseur de l'endomètre, elle réduit la quantité de tissu à éliminer, ce qui peut atténuer les symptômes des règles douloureuses.
Effets secondaires sur la prise de poids
Les études scientifiques ne révèlent pas de lien entre contraception et prise de poids. Toutefois, dans le cas de patientes déjà atteintes d’obésité, il est recommandé d’éviter les oestroprogestatifs pour limiter le risque métabolique et plutôt privilégier les stérilets ou contraceptifs progestatifs.
Effets secondaires sur l’acné
Certains types de contraceptifs peuvent influencer l'état de la peau. Par exemple, le désogestrel, un progestatif présent dans certaines pilules contraceptives, peut provoquer une peau grasse et est donc à éviter chez les patientes ayant déjà des problèmes d'acné.
Les risques d'événements thromboembolique
Bien que très rares, ces évènements sont effectivement plus fréquents en cas de prise de contraceptifs œstroprogestatifs. Il y a une contre-indication formelle de contraceptif OP si la patiente présente des antécédents d'événements thromboemboliques (un bilan de trombophilie peut être discuté en cas d’antécédents familiaux).
Suivi des patients après la première consultation de contraception
Une consultation de suivi est recommandée environ six mois après le début de la contraception. Lors de cette consultation, il est important de surveiller la tolérance de la patiente à la méthode contraceptive choisie, ainsi que son observance au traitement.
L'examen clinique, lors de cette consultation, comprend généralement la vérification du poids, de la tension artérielle, ainsi qu'un examen des seins.
Un contrôle des cycles menstruels est effectué pour faire le point sur la tolérance et la présence de spottings ou de ménorragies. Des symptômes, tels que des migraines ou des céphalées, qui peuvent être exacerbés par certains contraceptifs, sont également surveillés de près.
Il est recommandé de réaliser un bilan sanguin initialement pour évaluer d'autres paramètres de santé qui pourraient être influencés par la contraception, puis de faire un bilan biologique à 6 mois en cas de contraceptif hormonal. Si les résultats de ce suivi sont satisfaisants et que la patiente tolère bien la méthode contraceptive, il est alors possible de prescrire la contraception pour une durée prolongée, typiquement jusqu'à un an.
Enfin, il est toujours conseillé aux patients de prendre rendez-vous pour une consultation supplémentaire si elles ont des questions ou des préoccupations avant leur prochain rendez-vous planifié.
Cet arbre décisionnel peut vous aider à accompagner vos patientes dans leur contraception :
Questions fréquentes :
Comment prescrire une contraception ?
Dans la cadre d’une prescription d’un contraceptif fait à une personne mineure, celle-ci n’a pas l’obligation d’obtenir le consentement de ses parents, la délivrance ou l’administration. Vous êtes donc tenus au secret médical. Afin que le pharmacien puisse délivrer gratuitement la pilule, vous devez la prescrire sur une ordonnance isolée portant la mention “contraception mineures”.
Comment facturer CCP ?
Il faut utiliser le code CCP, correspondant à un tarif de 46 euros. Ce tarif s'applique sans avoir recours au code exonération 3 (DIV) et est facturable une seule fois par le patient ou la patiente. La consultation CCP est intégralement remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et bénéficie d'une dispense d'avance de frais. Il est aussi important de noter que les consultations annuelles de suivi et les actes liés à la contraception sont pris en charge à 100 % jusqu'à l'âge de 25 ans inclus. Par ailleurs, pour les jeunes femmes de moins de 26 ans, les contraceptifs remboursables sont disponibles en pharmacie sur prescription médicale sans avance de frais. Au-delà de 26 ans, ces contraceptifs sont remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie.
Est-ce que les hommes peuvent consulter pour une CCP ?
Depuis 2022, la Consultation de Contraception et Prévention (CCP) est destinée aux jeunes de tous les sexes, jusqu'à l'âge de 25 ans révolus. Cette consultation, pour les jeunes femmes, peut être menée par un médecin ou une sage-femme. En revanche, pour les jeunes hommes, elle doit impérativement être effectuée par un médecin.
L'objectif principal de la CCP n'est pas forcément de prescrire une méthode contraceptive. Elle vise avant tout à fournir des informations, dans le but d'aborder de manière exhaustive des sujets variés liés à la santé sexuelle et reproductive.
Quelles prescriptions pour les migraines ?
Dans le cas de migraines ophtalmiques et migraines avec aura, une contre-indication existe pour les contraceptifs oraux combinés (OP), en raison du risque accru d'événements thromboemboliques. Pour les patientes souffrant de migraines classiques qui sont liées au cycle menstruel, une option peut être la prescription d'une pilule en continu. Cela permet de stabiliser les niveaux hormonaux et peut aider à réduire la fréquence et l'intensité des migraines. En revanche, si les migraines ne sont pas liées au cycle menstruel, l'effet de la pilule sur ces migraines peut être négligeable, et il n'y a généralement pas de contre-indication à son utilisation.
Quelle contraception choisir en cas d’acné ?
Pour les cas d'acné modérée, la prescription d'une pilule à base de norgestimate, comme Triafemi, est souvent recommandée. Ces pilules sont associées au même risque thromboembolique que les pilules de la 2ème génération, mais peuvent être plus bénéfiques pour la peau. En cas de persistance de l'acné malgré l'utilisation d'une pilule de 2ème génération, un changement pour une pilule à base de norgestimate (appartenant aux 3ème ou 4ème générations) peut être envisagé.
Quelle contraception choisir en cas d’endométriose ?
Les contraceptifs oraux combinés (OP) classiques, pris sans la semaine d'interruption habituelle, sont souvent recommandés. Cette approche continue permet de réduire la fréquence des règles et peut ainsi atténuer les symptômes associés à l'endométriose. Si les douleurs persistent malgré l'utilisation de cette méthode, l'utilisation du diénogest peut être envisagée. Le diénogest est un progestatif qui a montré son efficacité dans la gestion des symptômes douloureux de l'endométriose.
Quand choisir une pilule microprogestative ?
Elle est souvent préférée chez les patientes présentant des facteurs de risque vasculaires, car elle ne contient pas d’œstrogènes, réduisant ainsi le risque de complications thromboemboliques. De plus, les patientes qui ne souhaitent pas avoir leurs règles peuvent bénéficier de cette option, car la micro-progestative peut entraîner une aménorrhée.
Cependant, il y a des cas où la micro-progestative n'est pas le choix idéal. Si les patients préfèrent avoir des cycles menstruels réguliers, elles pourraient ne pas trouver cette option convenable, car la micro-progestative peut causer des spottings. De même, elle n'est pas recommandée pour les femmes souffrant de peau grasse et d'acné, car elle peut potentiellement exacerber ces troubles.
Quelle contraception pour les patientes obèses ?
Les contraceptifs oraux combinés (OP) sont généralement déconseillés en raison du risque accru de complications thromboemboliques et métaboliques associé à l'obésité. Dans ces cas, deux alternatives sont souvent privilégiées : les stérilets et les méthodes progestatives.
Les stérilets, qu'ils soient hormonaux (comme ceux libérant du lévonorgestrel) ou non hormonaux (comme les stérilets au cuivre), sont une option efficace car ils ne comportent pas les mêmes risques vasculaires que les OP. De plus, les méthodes progestatives, telles que les pilules micro-progestatives, les implants ou les injections de progestatifs, peuvent être des choix appropriés.
Comment rassurer les patients qui ont peur de la contraception hormonale ?
Il faut bien faire comprendre aux patientes que les fluctuations hormonales associées à une grossesse non désirée, ainsi qu'à une interruption volontaire de grossesse (IVG), sont bien plus importantes que celles liées à l'utilisation de contraceptifs hormonaux. Cette information peut aider à relativiser les craintes et à mettre en balance les différents aspects de la santé reproductive.
Dans les cas où il y a un refus définitif de la contraception hormonale. Le stérilet en cuivre est une alternative non hormonale efficace, qui offre un effet durable et sûr contre la grossesse. Les préservatifs, quant à eux, représentent une option sans hormones qui a l'avantage supplémentaire de protéger contre les infections sexuellement transmissibles.
Quelle contraception en cas de règles douloureuses ?
Il est conseillé d'éviter les placebos ou les semaines d'interruption prévues dans certains packs de pilules contraceptives. À la place, la prise continue de la pilule peut aider à réduire la fréquence et l'intensité des menstruations douloureuses, car elle maintient des niveaux hormonaux stables. Dans le cas de la prise continue, il n’est pas nécessaire de faire des pauses tous les 3 mois pour obtenir des règles. Cela peut être proposé seulement si la patiente est gênée par des spottings.
Par ailleurs, il est important d'explorer la possibilité d'une endométriose, une condition qui peut être à l'origine de règles particulièrement douloureuses. Dans ce contexte, passer à une contraception micro-progestative pourrait être bénéfique. Les contraceptifs micro-progestatifs peuvent offrir un soulagement en réduisant l'épaisseur de la muqueuse utérine et, par conséquent, diminuer les douleurs menstruelles.
Doit-on refuser une pilule OP à une fumeuse ?
La prescription de pilules contraceptives orales combinées (OP) à une fumeuse n'est pas systématiquement refusée, mais doit être abordée avec prudence. Il s'agit d'une contre-indication relative plutôt que d'une interdiction absolue, particulièrement avant 35 ans. Il est également important de prendre en compte d'autres facteurs de risque qui pourraient être présents, tels que le surpoids ou le diabète.
Sources
- HAS - Contraception : prescriptions et conseils aux femmes
- Cochrane - Effect of birth control pills and patches on weight
- AMELI - L'efficacité des moyens contraceptifs>
- AMELI - Règles de délivrance et prise en charge, contraception
