Le vertige est un motif de consultation fréquent en médecine générale, mais il reste un symptôme complexe qui exige rigueur diagnostique, prudence clinique et vigilance médico-légale. Derrière ce terme souvent utilisé à tort, se cachent des étiologies variées allant du vertige positionnels paroxystiques bénins (VPPB) à l’accident vasculaire cérébral (AVC), dont le pronostic vital et fonctionnel peut être engagé. L’enjeu pour le praticien est donc de savoir identifier rapidement les signes d’alerte et orienter à bon escient. Comment le différencier ? Quelles sont ces causes ?
- Qu’est-ce qu’un vertige ?
- Quels sont les mécanismes physiologiques du vertige ?
- Quelles sont les causes ORL du vertige ?
- Quelles sont les causes neurologiques du vertige ?
- Quelles sont les causes iatrogéniques simulant des vertiges ?
- Quelles stratégies de prise en charge en cas de vertige au cabinet ?
Qu’est-ce qu’un vertige ?
Le vertige se définit comme une illusion de mouvement, souvent une impression de rotation, associée à un dysfonctionnement du système vestibulaire. On distingue essentiellement deux types :
- Le vertige périphérique, lié à une atteinte de l’oreille interne (labyrinthe, nerf vestibulaire) ou de ses connexions immédiates.
- Le vertige central, en rapport avec une atteinte cérébelleuse, du tronc cérébral ou des voies nerveuses centrales.
Les vertiges causés par un AVC
Les vertiges évoquant une origine neurologique grave, notamment un accident vasculaire ischémique dans le territoire vertébrobasilaire, sont à repérer très rapidement. Ils se reconnaissent souvent :
- Début brutal sans facteur déclenchant clair
- Céphalées inhabituelles, déficit focal associé et cervicalgies
- Nystagmus d’allure centrale
- Troubles de la parole, diplopie, dysphagie
- Ataxie avec syndrome vestibulaire dysharmonieux
- Facteurs de risque cardiovasculaires
- Head Impulse test normal
Quels sont les mécanismes physiologiques du vertige ?
Le système vestibulaire, situé dans l'oreille interne, intègre l’information de la position et du mouvement grâce aux canaux semi-circulaires, saccule, utricule, puis transmet cette donnée au cerveau via le nerf vestibulaire (VIIIe paire crânienne). Le tronc cérébral ajuste la posture, et le cervelet coordonne les mouvements, assurant ainsi l’équilibre. Toute perturbation de ce système, périphérique ou centrale, génère une sensation de vertige.
Quelles sont les causes ORL du vertige ?
Maladie de Ménière
Cette maladie est caractérisée par des crises de vertiges prolongés (plusieurs heures), associées à une surdité unilatérale fluctuante et souvent des acouphènes. Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et un examen spécialisé. Le traitement associe règles hygiénodiététiques, traitement de fond et parfois prise en charge spécialisée.
Névrite vestibulaire
Il s’agit de la survenue brutale d’un vertige rotatoire intense de quelques jours, souvent sans perte auditive et avec un syndrome végétatif marqué, due à une inflammation du nerf vestibulaire. Elle nécessite une prise en charge symptomatique avec traitement symptomatique et levé précoce afin de ne pas déshabituer le système vestibulaire.
Vertige paroxystique positionnels bénins (VPPB)
Il s’agit de crises répétées, mais brèves de quelques secondes déclenchées par les mouvements de la tête, causée par le déplacement de cristaux (otolithes) dans les canaux semi-circulaires. La manœuvre de Dix-Hallpike et le test positionnel rotatoire permettent le diagnostic, tandis que les manœuvres de repositionnement (Epley, Semont) constituent le traitement de choix.
En cas de doute sur la cause des vertiges, des examens complémentaires permettent d’affiner le diagnostic. L’audiométrie permet d’évaluer la fonction auditive associée, souvent altérée dans la maladie de Ménière. Les tests vestibulaires (vidéonystagmographie, potentiels évoqués vestibulaires) aident au bilan.
Quelles sont les causes neurologiques du vertige ?
AVC
Souvent sans déficit moteur franc, mais avec nystagmus multidirectionnel, instabilité majeure à la station debout, ataxie, dysarthrie ou signes visuels associés. Un vertige isolé inaugural, voire transitoire (AIT), chez un patient à risque vasculaire (âge, HTA, diabète, tabac) doit systématiquement évoquer cette possibilité. En cas de doute, une IRM cérébrale avec séquences de diffusion doit être réalisée sans délais !
Sclérose en plaques
C’est une cause possible chez un sujet jeune, parfois révélée par une névrite vestibulaire atypique ou des troubles de l’équilibre fluctuants. L’IRM médullaire et cérébrale est alors clé pour orienter le diagnostic.
Migraines vestibulaires
Il s’agit de vertiges paroxystiques de plusieurs heures associés ou non à des céphalées, phonophobie ou vomissements. L’interrogatoire minutieux permet de faire le lien avec l’historique migraineux du patient.
Quelles sont les causes iatrogéniques simulant des vertiges ?
Certains médicaments peuvent provoquer des sensations vertigineuses :
- Antihypertenseurs (hypotension orthostatique),
- Psychotropes (benzodiazépines, antidépresseurs),
- Anticonvulsivants, antihistaminiques, chimiothérapies neurotoxiques.
Il est essentiel de revoir les prescriptions, d’interroger sur l’automédication, et de prendre en compte l’âge du patient (risque de déséquilibre iatrogène majoré chez les personnes âgées). L’arrêt ou l’adaptation des traitements iatrogènes peut résoudre les symptômes.
Pour identifier au mieux les vertiges et leurs causes, la formation Vertiges en médecine générale vous permet de renforcer vos compétences et de diagnostiquer rapidement et efficacement le degré d'urgence thérapeutique.
Quelles stratégies de prise en charge en cas de vertige au cabinet ?
L’examen doit porter sur la recherche d’une ataxie et d’un syndrome vestibulaire, la marche, la recherche d’un nystagmus central et signes neurologiques. Cet examen oriente vers une cause centrale ou périphérique.
Tout d’abord, le médecin généraliste doit commencer par une anamnèse détaillée avec les questions suivantes :
- confirmer le vertige ;
- origine du vertige (centrale ou périphérique) ;
- durée, fréquence ;
- facteurs déclenchants (mouvements de la tête, posture) ;
- signes associés (audition, céphalée, troubles neurologiques).
Ensuite, un examen physique est possible comme une évaluation ORL, neurologique (réflexes, coordination), des tests spécifiques de vertige positionnel (manœuvre de Dix-Hallpike) et des tests positionnels rotatoires, soit en cabinet soit en urgence.
En cas de suspicion de VPPB, Ménière, névrite vestibulaire, ou vertige chronique d’origine, le médecin pourra soliciter un avis spécialisé. Si suspicion de cause centrale ou doute diagnostique, notamment chez un sujet à risque ou en cas de tableau atypique,"un transfert aux urgences sans délais pour une IRM est nécessaire. En cas suspicion d’AVC, ne laissez pas la place au doute et contactez directement le 15 pour une urgence directe.
Ce parcours diagnostic permet d’optimiser la prise en charge médicale, d’éviter les complications graves et d’améliorer la qualité de vie des patients souffrant de vertiges.
Le vertige est un symptôme banal dans son apparence, mais potentiellement révélateur d’une pathologie grave. L’AVC cérébelleux, en particulier, peut se présenter de façon trompeuse, sans déficit moteur, ce qui expose à des erreurs de diagnostic lourdes de conséquences. Une approche rigoureuse, systématique et prudente est donc essentielle en première ligne. En cas de doute : orienter rapidement. Mieux vaut un faux positif qu’un faux négatif.
Cet article a été validé par des professionnels de santé et vérifié par des sources sûres au moment de sa publication. Il ne prétend cependant pas à l’exhaustivité des informations fournies. Le présent article n’a qu’un but informatif et ne remplace pas une formation ou un conseil médical.
